Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит)

- это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.
Термином «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР) обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. ГЭР следует рассматривать как патологический, если:

• эпизоды рефлюкса частые и/или продолжительные;

• заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием клинической симптоматики с воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами.

Предрасполагающие факторы:

Классификация:

Классификация В.Ф. Приворотского (Tytgat):

1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z–линии до 1 см), Крат¬ковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС.

2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных по¬верх¬ностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

4 степень. Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

По МКБ-10:

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Формы ГЭРБ:

1. Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (около 70% случаев заболевания).

2. Рефлюкс-эзофагит (около 30% случаев заболевания).

Лос-Анджелесская классификация РЭ:

Степень РЭ Эндоскопическая картина

В Лос-Анджелесской классификации эритемы и отек слизистой пищевода не считаются признаками РЭ.

Среди больных РЭ более чем у 80% наблюдается эзофагит степеней А или В. Эзофагит степени D наблюдается только в 5-6% случаев эрозивной ГЭРБ.

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller:

Клиническая картина:

- Изжога – чувство жжения за грудиной, появляющееся через 1-1,5 часа после еды или в ночное время. Жжение может подниматься до подложечной области, отдавать в шею и в межлопаточную область. Дискомфорт может усиливаться после физической нагрузки, переедания, приема газированных напитков, крепкого кофе.

- Отрыжка – явление, обусловленное поступлением содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер непосредственно в пищевод, а затем в ротовую полость. В результате отрыжки во рту появляется кислый привкус. Отрыжка чаще всего появляется в горизонтальном положении, наклонах туловища.

- Боль и ощущение затруднения при глотании пищи. Эти симптомы чаще появляются при развитии осложнений болезни (сужения или опухоли пищевода) и обусловлены наличием постоянного воспаления в поврежденной слизистой оболочке пищевода.

- Пищеводная рвота – признак ГЭРБ, также появляющийся при развитии осложнений. Рвотные массы представляют собой не переваренную пищу, съеденную незадолго до начала приступа рвоты.

- Икота – признак заболевания, развитие которого обусловлено раздражением диафрагмального нерва, вызывающее частое сокращение диафрагмы.

Для ГЭРБ характерно усиление вышеописанных пищеводных симптомов в горизонтальном положении тела, при наклонах вперед и физических нагрузках. Симптом «мо¬крой подушки» (как проявление регургитации).

У некоторых больных наблюдаются и внепищеводные симптомы заболевания. Пациентов могут беспокоить боли за грудиной, которые могут быть расценены, как признаки сердечных заболеваний (острый коронарный синдром). При попадании содержимого желудка в гортань, особенно в ночное время, больных начинает беспокоить сухой кашель, першение в горле, осиплость голоса. Может происходить заброс желудочного содержимого в трахею и бронхи, в результате чего возможно развитие обструктивного бронхита и аспирационной пневмонии.

Признаки гастроэзофагеального рефлюкса могут наблюдаться и у абсолютно здоровых людей, в данном случае рефлюкс не вызывает развития патологических изменений в слизистой оболочке пищевода и других органов. Тем не менее, если вышеописанные симптомы возникают более 2 раз в неделю на протяжении 2 месяцев, следует обратиться к врачу для прохождения обследования.
Большое внимание в последние годы в клинической картине уделяется внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита - бронхолегочному, кардиальному, отоларингологическому и стоматологическому синдромам. К ним относятся постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии, хронический бронхите астматическим компонентом; загрудинные и боли в области сердца по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердечной деятельности; хронический рефлюксный ларингит и фарингит, кариес зубов. При наличии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита в виде хронического бронхита, рецидивирующих пневмоний, в том числе и аспирационных (синдром Менделя), бронхоспазма - в легких обнаруживаются сухие, свистящие хрипы, влажные средне и мелкопузырчатые хрипы, альвеолярная крепитация, удлинение выдоха и т.д. При наличии загрудинных болей не наблюдается нарушений частоты, ритма сердечной деятельности, мелодии сердца, если нет сопутствующей кардиоваскулярной патологии.

Осложнения:

Стриктуры (сужения) пищевода. Встречаются у 1-20% больных ГЭРБ. Чаще всего причиной возникновения стриктуры (сужения) пищевода является эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, реже – последствия ожогов и других повреждений пищевода, включая лучевую терапию по поводу рака молочной железы, бронхов или пищевода (стенозы, возникающие после рентгенотерапии опухолей пищевода, обычно всегда связаны с рецидивом опухоли). Основным симптомом стриктуры пищевода является дисфагия, которая нередко сочетается с изжогой, кислой и горькой отрыжкой. Быстро прогрессирующая дисфагия (менее 3 мес.) с потерей массы тела характерна для рака пищевода.
На основании эндоскопической картины выделяют 4 степени выраженности сужения пищевода. При определении степени учитывают протяженность рубцового стеноза пищевода, так как от этого зависит успешность неоперативного расширения стриктуры и адекватного восстановления перорального питания и клинические проявления дисфагии:

Развитие язвы пищевода.

Язва пищевода обычно возникает на фоне выраженного рефлюкс-эзофагита или пищевода Барретта. Для подтверждения диагноза и исключения малигнизации показаны эзофагогастроскопия с прицельной биопсией, гистологическое и цитологическое исследования биоптата. Обычно у пациентов с язвой пищевода имеются симптомы болевого, дисфагического, диспептического и псевдостенокардического синдромов.

Пищевод Баррета.

Пищевод Баррета - это хроническое заболевание пищевода, характеризующееся дисплазией (в 10% случаев) и метаплазией пищеводного эпителия (проксимальнее кардии) более чем на 2,5 см.

Пищевод Баррета является предраковым заболеванием. Диагностируется у 8-15% пациентов с ГЭРБ. У 2-5% пациентов с пищеводом Баррета развивается эзофагеальная аденокарцинома. У больных с пищеводом Баррета имеются более выраженные нарушения перистальтики пищевода и более выраженная степень дисфункции нижнего пищеводного сфинктера, чем у пациентов без этого заболевания.

Аденокарцинома пищевода - злокачественная опухоль пищевода, возникающая из эпителия слизистой оболочки пищевода. Кровотечение из эрозий и язв пищевода. Это осложнение возникает редко.

Кандидомикоз (кандидоз) пищевода. Заражение грибками рода Candida происходит эндогенным или экзогенным путем. Эндогенное заражение связано с активированием грибков – сапрофитов. Экзогенное инфицирование может произойти при прямом контакте с носителем инфекции. В начале заболевания кандидозное поражение пищевода имеет вид отдельных беловатых очажков, которые затем, сливаясь, могут образовывать плотные налеты с внедрением гриба в подслизистую оболочку и глубже. Диагноз подтверждается результатами эндоскопии и цитологического исследования прицельных биоптатов.

Поражения пищевода вирусом простого герпеса. При этом появляются высыпания на слизистой оболочке пищевода, которые характеризуются клиникой острого эзофагита, но редко выявляются в ходе эзофагогастроскопии.

Диагностика:

Врач ставит предварительный диагноз ГЭРБ на основании жалоб пациента. Для уточнения диагноза проводятся следующие исследования:

- Суточный внутрипищеводный рН-мониторинг – основной метод исследования, подтверждающий у больного ГЭРБ. В ходе этого исследования определяется количество и длительность рефлюксов в течение суток, а также продолжительность времени, в течение которого уровень рН падает ниже 4.

- Тест с ингибитором протонного насоса. Пациенту на 2 недели назначается прием препарата из группы ингибиторов протонной помпы (омез, нексиум) в стандартной дозе. Эффективность терапии является подтверждением заболевания. Помимо этих методов диагностики больному могут назначаться и другие исследования. Обычно они необходимы для оценки состояния пищевода и других органов пищеварительной системы, выявления сопутствующих заболеваний, а также для исключения болезней, с похожей клинической картиной:

- ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) с уреазным тестом;

-хромэндоскопия пищевода;

-рентгенологические исследования пищевода и желудка с использованием контраста;

-ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости

- рентгенологическое исследование пищевода (выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода)

- сцинтиграфия пищевода (позволяет оценить пищеводный клиренс)

- импедансометрия пищевода (позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые)).

Дифференциальная диагностика: