Пневмония

– острое антропонозное инфекционное, чаще бактериальное, воспаление легочной ткани, с преимущественным поражением альвеол и интерстиция.

Предрасполагающие факторы:

Дети раннего возраста:

Дети школьного возраста:

Взрослые:

Этиология:

Классификация:

По локализации поражения:

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких. Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Различают также.

  • 1. Внебольничная пневмония:
  • 2. Внутрибольничная (нозокомиальная или госпитальная) пневмония (развивается при нахождении больного в стационаре более 72 часов):
  • 3. Пневмония, связанная с медицинским вмешательством:
  • Классификация по степени тяжести:

  • легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
  • средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
  • тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

    По наличию осложнений:

    Клиническая картина:

    -«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной болью. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

    -«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило,Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis jirovecii.

  • Крупозная пневмония

    Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий.

    В I стадии — стадии гиперемии и прилива — воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата.

    Во II стадии — стадии опеченения — сначала в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов посту¬пают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта первая часть второй стадии носит название красного опеченения. Далее в экссудате начинают преобладать лейкоциты. Эта часть второй стадии называется серым опеченением.

    Последняя, III стадия — стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой.

    I стадия продолжается 2—3 дня, II — 3—5 дней. Разрешение наступает к 7 — 11-му дню болезни. Возбудителем крупозной пневмонии является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерны поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких, тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляются характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко.

    При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум — крепитация.

    Во второй стадии — дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного края пораженной стороны снижена.

    В третьей стадии как и в первой — везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также крепитация.

    Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.

    Другие симптомы пневмоний:

    Основные проявления микоплазменной пневмонии:

    Анамнез: Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (ринофарингит , трахеобронхит, реже ларингит и др.) Контакт с больными с синдромом ОРВИ.

    Жалобы: Лихорадка или длительный субфебрилитет. В некоторых случаях острое и бурное развитие интоксикации. Кашель сухой, пароксизмальный, коклюшеподобный или с выделением слизистой мокроты. Ознобы и плевральная боль-редко. Выраженные внелегочные проявления: лимфоаденопатия, конъюнктивит, кожные высыпания, спленомегалия, головная боль, миалгии, артралгии, слабость, обильная потливость , бессоница, явления желудочно-кишечного дискомфорта.

    Данные осмотра: Локальные влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы, редко незвучная крепитация. Признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют.

    Рентгенография: Интерстициальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, сегментарная паренхиматозная инфильтрация.

    Лабораторные данные: Лейкоцитарная формула часто не изменена. Возможны умеренный лейкоцитоз, изредка лейкопения, анемия, СОЭ 20-40 мм в час.

    Специфические серологические данные: ПЦР, ИФА, АТ- IgM, IgG

    Антибиотики: Макролиды, доксициклин, фторхинолоны.

    Основные проявления стафилококковой пневмонии:

    Анамнез: Часто осложняют вирусные инфекции (грипп) или развивается у стационарных больных, резистентность которых нарушена тяжелыми заболеваниями или недавно перенесенными операциями.

    Жалобы: Начало болезни острое, тифоподобное: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральные боли, кашель с гнойной мокротой желтого и коричневого цвета, иногда с примесью крови.

    Данные осмотра: Признаки уплотнения легочной ткани, бронхиальное или ослабленное дыхание, участки влажных и сухих хрипов и обычно признаки плеврального выпота. Стафилококковая деструкция легких характеризуется абсцедированием. Над обширными абсцессами выслушивается амфорическое дыхание, пневмония часто осложняется плевритом. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг)

    Рентгенография: Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация. Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы.

    Лабораторные данные: Высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким палочкоядерным сдвигом, токсической зернистостью нейтрофилов, СОЭ 40-60 мм в час.

    Антибиотики: Ингибиторозащищенные пенициллины, оксациллин в/в, макролиды, цефалоспорины 2-3 поколения, ванкомицин, респираторные фторхинолоны.

    Основные проявления пневмококковой пневмонии:

    Анамнез: Наиболее часты зимой и ранней весной, заболеваемость отчетливо растет во время эпидемии гриппа.

    Жалобы: Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типично «ржавого» или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови.

    Данные осмотра: При крупозной пневмонии: признаки уплотнения легочной ткани ( укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии).

    При очаговой пневмонии: ослабленное дыхание и локальные мелкопузырчатые хрипы. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры.

    Рентгенография: Типичны очаговые и долевые инфильтрации легочной паренхимы. Иногда плевральный выпот.

    Лабораторные данные: Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускоренное СОЭ.

    Антибиотики: Пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

    Основные проявления хламидийной пневмонии:

    Анамнез: Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (фарингит, недомогание) при нормальной или субфебрильной температуре тела.

    Жалобы: Подострое начало с респираторного синдрома. Лихорадка, ознобы, иногда плевральные боли. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты. У части больных одышка. Реактивный артрит, миокардит.

    Данные осмотра: В ранние сроки-крепитация, более стабильный признак-локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях-бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита.

    Рентгенография: Инфильтративные паренхиматозные изменения в объеме одной доли и более, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер.

    Лабораторные данные: Лейкоцитарная формула обычно не изменена. Нередко лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, относительная лимфопения. Специфические серологические данные.

    Антибиотики: Доксициклин, макролиды, фторхинолоны.

    Основные проявления легионеллезной пневмонии:

    Анамнез: Иногда контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажнителями, присутствие при земляных работах.

    Жалобы: Начало заболевания со слабости, сонливости. Лихорадка, часто плевральные боли, одышка, цианоз. Кашель вначале сухой, затем с отделением гнойной мокроты. Изредка кровохарканье. Внелегочные проявления: головные боли, сонливость, миалгии, артралгии, дискомфорт в животе, диарея, желтуха.

    Данные осмотра: При долевых пневмониях длительно сохраняющаяся крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. У части лиц относительная брадикардия, гипотония.

    Рентгенография: типичны очаговые и долевые инфильтрации легочной паренхимы. Иногда плевральный выпот, абсцедирование. Длительное разрешение изменений (3 и более мес после клинического выздоровления).

    Лабораторные данные: Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. Нередко значительное повышение СОЭ до 50-60 мм в час. В мокроте много лейкоцитов и мало флоры. Специфические серологические данные.

    Антибиотики: Макролиды, фторхинолоны, доксициклин.

    Диагностика:

    Сбор жалоб, физикальное исследование

    (определение уплотнения легочной ткани на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии, характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации). Как правило, подтверждается диагноз пневмонии после проведения рентгенографии легких. При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

    Дифференциальная диагностика: