Язвенная болезнь

— хроническое рецидивирующее заболевание, с циклическим течением, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Предрасполагающие факторы:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это мультифакторное заболевание, возникающее в результате воздействия комплекса патогенных факторов. Основными причинами язвенной болезни являются: хронический гастрит или дуоденит, ассоциированный с H.pylori, острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации, генетическая предрасположенность, нарушение режима питания, курение, злоупотребление алкоголем и кофе, влияние ульцерогенных лекарственных средств (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды).

Классификация:

По мкб 10:

Размеры язвы:

Стадии развития язвы:

По локализации поражения:

А. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК): Язвы желудка: Язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК): Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Б. Проекция поражения желудка и двенадцатиперстной кишки: По числу язв: По клинической форме: По уровню желудочного кислотовыделения: По характеру гастродуоденальной моторики: По срокам рубцевания: По наличию или отсутствию постязвенных деформаций: По характеру течения заболевания: По наличию осложнений: Симптоматические гастродуодеиальные язвы -"Стрессовые" язвы: -Лекарственные язвы. -Эндокринные язвы:

Клиническая картина:

Ранние боли (через 30 мин-1 ч после еды) в эпигастрии более характерны для локализации язвы в проксимальных отделах желудка. Чаще всего боли связаны с употреблением грубой, соленой, кислой или резкой пищи с добавлением различных специй. При язвах пилорического отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки – это поздние (через 1,5—2 ч после еды ), ночные, голодные бол(6—7 ч),и в эпигастральной области или в правом подреберье, которые проходят после еды. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны сезонные (весной и осенью) обострения. Во время болей больные занимают вынужденное положение – лежа на боку с притянутыми к животу локтями и коленями, либо колено-локтевое положение ничком вниз, в котором больные находятся более или менее продолжительное время.

Симптомы:

Диагностика:

Диагностика инфекции H.pylori обязательна при язвенной болезни.

Наиболее часто в нашей стране используют инвазивные методы обнаружения бактерии, т.е. методы, требующие проведения эзофагогастродуоденоскопии для получения биоптатов: уреазный тест с биопсийными фрагментами и гистологическое исследование препаратов слизистой оболочки желудка. H.pylori обнаруживают при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки почти в 100% случаев, при язвенной болезни желудка – в 85%.

Анализ крови: тенденция к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина (за счет повышенной продукции гастромукопротеина) и замедлению СОЭ

Общий анализ мочи – в норме. Анализ кала – положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь при язвенном кровотечении

Инструментальная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

• ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.

• Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.

• Рентгенологические признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

• Симптом «ниши» - тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки - наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.

• Симптом «указующего перста» - в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне патологического процесса.

• Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотоообразующую функцию желудка.

• УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

• Инвазивная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

Проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка. Для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 4-6-й недели после завершения терапии. Морфологические методы диагностики язвы желудка и 12-перстной кишки

«Золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori

- окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка.

• Цитологический метод - окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).

• Гистологический метод - срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др.

Биохимический метод (быстрый уреазный тест) - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате Н. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

Бактериологический метод мало используется в рутинной клинической практике.

Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают H. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Н. pylori.

Неинвазивная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

• Серологические методики: обнаружение антител к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных антител в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4-6 нед методом иммуноферментного анализа.

• Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе С02, меченного изотопом 14С или 13С, который образуется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.

• ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичная диагностика H.pylori обосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов

Дифференциальная диагностика: