Обширные кровоизлияния в большое полушарие мозга нередко осложняются вторичным стволовым синдромом. Он проявляется прогрессирующими расстройствами дыхания, сердечной деятельности, сознания, изменениями мышечного тонуса по типу горметонии (периодические тонические спазмы с резким повышением тонуса в конечностях) и децеребрационной ригидности, вегетативными расстройствами.
Для кровоизлияний в ствол мозга характерны нарушения витальных функций, симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы конечностей, которые иногда проявляются в виде альтернирующих синдромов. Часто наблюдаются страбизм (косоглазие), анизокория, мидриаз, «плавающие» движения глазных яблок, нистагм, нарушения глотания, мозжечковые симптомы, двусторонние пирамидные рефлексы. При кровоизлиянии в мост отмечаются миоз, парез взора в сторону очага (взор обращен в сторону парализованных конечностей).
Раннее повышение мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность), парез взора вверх и отсутствие зрачковых реакций (симптом Парино) возникают при кровоизлияниях в оральные отделы ствола мозга. Очаги в нижних отделах ствола сопровождаются ранней мышечной гипотонией или атонией, признаками бульбарного синдрома. Для кровоизлияния в мозжечок характерны выраженное головокружение, миоз, нистагм, симптом Гертвига– Мажанди (расходящееся косоглазие в вертикальной плоскости), повторная рвота, резкая боль в области затылка и шеи, гипотония или атония мышц, быстрое нарастание внутричерепной гипертензии, отсутствие парезов конечностей, атаксия.
При паренхиматозно-вентрикулярной геморрагии быстро нарастает выраженность расстройств сознания, ухудшается состояние витальных функций, возникают двусторонние пирамидные рефлексы, защитные рефлексы, горметонии, углубляются вегетативные симптомы (возникают ознобоподобное дрожание, холодный пот, гипертермия).
Наиболее тяжелыми осложнениями геморрагического инсульта являются отек мозга, прорыв крови в желудочки мозга, сдавление и смещение мозгового ствола. При обширных полушарных геморрагиях, осложненных рано присоединившимся прорывом крови в желудочки, сразу развивается коматозное состояние, маскирующее очаговые симптомы, и быстро, через несколько часов, а иногда сразу наступает летальный исход. Так же быстро смерть наступает при кровоизлиянии в мозжечок и мозговой ствол, осложненном прорывом крови в IV желудочек. Летальность при кровоизлияниях в мозг высокая и колеблется в пределах 60-90 %.
При ограниченных латеральных полушарных гематомах сознание обычно нарушено не так глубоко. Состояние больных сначала стабилизируется, а затем улучшается: сознание становится ясны м, уменьшаются вегетативные расстройства, исчезают признаки вторичного стволового синдрома, постепенно уменьшаются очаговые симптомы. Вслед за периодом ранней мышечной гипертонии и гипотонии (чаще с 3-й недели заболевания) начинает формироваться поздняя гемиплегическая гипертония спастического типа с характерной позой Вернике – Манна (сгибание предплечья, пронация и сгибание кисти, сгибание пальцев, разгибание бедра и голени).
1. Гемипарез или гемиплегия на противоположной очагу поражения стороне (полное или частичное нарушение движения в руке и ноге), снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
2. Гемигипестезия (нарушение чувствительности на противоположной стороне);
3. Парез взора (глазные яблоки буду обращены в сторону кровоизлияния), мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, опущение угла рта и сглаженность носогубного треугольника;
4. Нарушение речи при поражении доминантного полушария (левого у правшей);
5. Появление патологических рефлексов.
Проявления внутричерепного кровоизлияния зависят от того, куда попадет излившаяся кровь.• При попадании крови в субарахноидальное пространство
• внезапная и сильная головная боль;
• светобоязнь (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении);
• тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
• потеря сознания.
• При скоплении крови в веществе головного мозга формируется гематома (локальное скопление крови).
• Гематома в лобной доле может вызывать следующие симптомы:
• снижение интеллекта;
• появление дурашливости (поведение, характеризующееся глупыми шутками, болтливостью);
• нарушения речи: нечленораздельная речь пациента (словно « каша во рту»). – моторная афазия;
• вытягивание губ трубочкой (как при сосании): спонтанно или при прикосновении каким-либо предметом к губам;
• шаткость походки: часто пациент при ходьбе имеет склонность к падениям на спину.
• Гематома в височной доле может вызывать следующие симптомы:
• нарушения речи: пациент не понимает обращенную к нему речь, хотя слышит ее (родной язык звучит для него как иностранный). - сенсорная афазия;
• выпадение полей зрения (отсутствие зрения в какой-либо части зрительного поля);
• судорожные приступы, которые наблюдаются в конечностях или во всем теле.
• Гематома в теменной доле может вызывать нарушение чувствительности в одной половине тела (человек не чувствует прикосновений, не ощущает температуру и боль при болевых раздражениях).
• Гематома в затылочной доле может вызывать нарушение зрения — слепоту или ограничение видимого поля зрения на один или оба глаза.
• При скоплении крови в веществе мозжечка возможны следующие симптомы.
• Нарушение координации движений (движение размашистые, нечеткие).
• Шаткость походки: пациент при ходьбе отклоняется в сторону, могут быть даже падения.
• Крупноразмашистый горизонтальный нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону).
• Снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония).
• Кроме того, возможны следующие симптомы:
• покраснение лица и тела;
• нарушение ритма дыхания;
• судорожные припадки (резкое сокращение мышц рук и ног, иногда с потерей сознания);
• нарушение сознания (спутанность сознания или его полное отсутствие).
• В случае, когда кровь попадает в желудочковую систему головного мозга, она перекрывает просвет канала, через который ликвор (цереброспинальная жидкость, участвующая в питании и обмене веществ головного мозга) оттекает из желудочков мозга.
• Развивается острая окклюзионная гидроцефалия (накопление ликвора внутри полостей мозга (желудочков мозга) с их “растягиванием” изнутри, сдавлением вещества мозга повышенным внутричерепным давлением).
• При этом возможны следующие признаки:
• судорожные припадки (резкое сокращение мышц рук и ног, иногда с потерей сознания);
• нарушение сознания (спутанность сознания или его полное отсутствие);
• нарушение мышечного тонуса (приступообразное повышение тонуса в конечностях, сменяющееся отсутствием тонуса).
• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
• как давно возникли жалобы (слабость в конечностях, нарушение глотания, шаткость походки и т.п.);
• отмечал ли пациент ранее повышение артериального давления, принимал ли препараты, снижающие артериальное давление (гипотензивные);
• не злоупотребляет ли пациент алкоголем;
• диагностировался ли ранее у пациента сахарный диабет.
• Неврологический осмотр:
• наличие нарушений сознания (отвечает ли пациент на вопросы, может ли выполнить простейшие команды, например, поднять руки);
• наличие признаков неврологической патологии: слабость в конечностях, нарушение чувствительности тела, нарушение глотания, нарушение тонуса мышц (чаще повышение тонуса), шаткость походки и т.п.
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно изучить строение головного мозга, обнаружить признаки кровоизлияния, оценить его объем и локализацию.
• Эхо-энцефалография: метод позволяет оценить наличие смещения головного мозга относительно костей черепа под воздействием давления внутричерепного кровоизлияния.
• Люмбальная пункция: с помощью специальной иглы делается пункция субарахноидального пространства спинного мозга на поясничном уровне и забирается 1-2 мл ликвора (жидкости, которая обеспечивает питание и обмен веществ в головном и спинном мозге). Так как субарахноидальное пространство спинного мозга напрямую сообщается с субарахноидальным пространством головного мозга, при наличии кровоизлияния между оболочками головного мозга в ликворе можно обнаружить кровь или ее остатки.