Инфаркт миокарда

- одна из клинических форм ишемической болезни сердца (острая форма), протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда (сердечной мышцы), с последующим замещением участка соединительной тканью. Обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью кровоснабжения, характеризуется острым нарушением работы сердечно-сосудистой системы, что может привести к летальному исходу.

Предрасполагающие факторы:

-атеросклероз коронарных артерий

-курение табака (пассивное и активное)

-артериальная гипертензия

-повышенная концентрация холестерина ЛПНП

-низкая концентрация холестерина ЛПВП

-высокий уровень триглицеридов в крови

-низкий уровень физической активности

-возраст старше 40 лет

-загрязнение атмосферы

-ожирение

-алкоголизм

-сахарный диабет

-инфаркт миокарда в прошлом

-наследственность (сердечно-сосудистые заболевания у родственников)

-стресс, сильные эмоциональные переживания

-сильная физическая нагрузка

Этиология:

Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета коронарного сосуда в результате:

-атеросклероза коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой)

-хирургической обтурации (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике)

-эмболизации коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия)

-спазма коронарных артерий

Классификация: (ВОЗ-2014)

По стадиям:

1. Продромальный период (1-18 дней)

2. Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)

3. Острый период (до 10 дней от начала ИМ)

4. Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)

5. Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)

По анатомии поражения:

1. Трансмуральный

2. Интрамуральный

3. Субэндокардиальный

4. Субэпикардиальный

По объёму поражения:

1. Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт

2. Мелкоочаговый (субэндокардиальный), без Q-инфаркт

По локализации очага некроза:

1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

4. Инфаркт миокарда правого желудочка.

5. Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

1. Моноциклическое

2. Затяжное

3. Рецидивирующий ИМ (поражение той же коронарной артерии, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)

4. Повторный ИМ (поражение другой коронарной артерии, новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)

Клиническая классификация (Европейское общество кардиологов, 2014):

-Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение.

-Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии.

-Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров.

-ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).

-ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтверждён ангиографией или аутопсией.

-АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).

Атипичные формы:

-гастритический (абдоминальный) вариант

-астматический вариант

-аритмический вариант

-церебральный вариант

-безболевой (безсимптомный) вариант

По наличию осложнений:

-осложненный (нарушение ритма и проводимости)

-неосложненный

Клиническая картина:

Основной клинический признак — интенсивная боль за грудиной (ангинозная боль). Однако болевые ощущения могут носить вариабельный характер - жгучая, кинжальная, раздирающая и т.д. Пациент может жаловаться на чувство дискомфорта в груди, боли в животе, горле, нижней челюсти, руке, лопатке. Болевой синдром сохраняется более 15 минут (могут длиться 1 час) и купируется через несколько часов, либо после применения наркотических анальгетиков, нитраты (нитроглицерин) неэффективны. Бывает профузный (липкий) пот. В 20-40 % случаев при крупноочаговых поражениях развиваются признаки сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель. Возможны такие симптомы, как головокружение и ощущение тяжелых ударов сердца. Неправильные сердечные сокращения (аритмии) могут серьезно повлиять на насосную способность сердца или вызвать остановку сердца. Во время инфаркта человек иногда становится беспокойным, потеет, встревожен, испытывает страх смерти. Губы, пальцы рук и ног могут немного синеть. У пожилых людей бывает спутанность сознания.

В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда. Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда:

• Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.

• В ряде случаев у пациентов с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, к основному болевому синдрому при ИМ присоединяется характерная для межрёберной невралгии опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при прогибании спины назад, вперед, в обе стороны.

Гастритический вариант. Болевой синдром, возникающий при этой форме заболевания, напоминает боль при остром гастрите, панкреатите и локализуется в надчревной области. При осмотре может наблюдаться напряжение мышц передней брюшной стенки. Возможна икота, вздутие живота, тошнота, рвота Обычно такая форма инфаркта миокарда возникает при поражении нижних отделов левого желудочка, которые прилегают к диафрагме. Астматический вариант. Напоминает тяжелый приступ бронхиальной астмы. У больного возникает удушье, кашель с пенистой мокротой (но может быть и сухим), при этом типичный болевой синдром отсутствует или выражен слабо. В тяжелых случаях может развиться отек легких. При осмотре может выявляться нарушение сердечного ритма, снижение артериального давления, хрипы в легких. Чаще всего астматическая форма заболевания возникает при повторных инфарктах миокарда, а также на фоне тяжелого кардиосклероза. Аритмический вариант. Эта форма инфаркта миокарда проявляется в виде различных аритмий (экстрасистолия, мерцательная аритмия или пароксизмальная тахикардия) или атриовентрикулярных блокад различной степени. Из-за нарушения сердечного ритма может маскироваться картина инфаркта миокарда на электрокардиограмме. Церебральный вариант. Характеризуется нарушением кровообращения в сосудах головного мозга. Больные могут жаловаться на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту, слабость в конечностях, сознание может быть спутанным. Безболевой вариант (стертая форма). Эта форма инфаркта миокарда вызывает наибольшие трудности в диагностике. Болевой синдром может полностью отсутствовать, пациенты жалуются на неопределенный дискомфорт в грудной клетке, повышенное потоотделение. Чаще всего такая стертая форма заболевания развивается у больных сахарным диабетом и протекает очень тяжело. Иногда в клинической картине инфаркта миокарда могут присутствовать симптомы разных вариантов заболевания, прогноз в таких случаях, к сожалению, неблагоприятный.

Диагностика:

-Характерные жалобы и данные анамнеза.

-Повышение (с последующим снижением) в плазме крови биохимических маркеров некроза миокарда.

1. Ранняя: 1. Электрокардиография 2. Эхокардиография 3. Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин) Маркер Начало подъема, ч Пик концентрации, ч Длительность подъема, сут Тропонин Т,I 3–4 12–48 5–14 Креатинкиназа-МВ 4-6 24 2–3 Миоглобин 1–4 6–7 1 2. Отсроченная: 1. Коронарография 2. Сцинтиграфия миокарда (в настоящее время применяется редко)

Стадия развивающегося инфаркта миокарда (0-6 часов) Стадия развивающегося инфаркта миокарда

• Куполообразный сегмент ST выше изолинии

• Сегмент ST сливается с зубцом T

• Зубец R высокий

• Зубец Q невысокий

Острая стадия инфаркта миокарда (6-7 суток) Острая стадия инфаркта миокарда

• Отрицательный зубец T

• Уменьшение амплитуды зубца R

• Углубление зубца Q

Заживающий инфаркт миокарда (7-28 суток) Заживающий инфаркт миокарда

• Отрицательный зубец T

• Сегмент ST приближается к изолинии

Заживший инфаркт миокарда (на 29 сутки - до нескольких лет) Заживший инфаркт миокарда

• Стойкий зубец Q

• Сниженная амплитуда зубца R

• Положительный зубец T

• Комплекс ST на изолинии

Осложнения:

Ранние:

• острая сердечная недостаточность (отек легких, шок)

• кардиогенный шок

• нарушения ритма и проводимости. вплоть до фибрилляция желудочков; Довольно частое осложнение.

• тромбоэмболические осложнения

• разрыв миокарда с развитием тампонады сердца. Вероятность данного осложнения при современной терапии составляет около 1 %.

• перикардит

• рецидив ангинозной боли

• артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

• артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы

• нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

Поздние:

• постинфарктный синдром (синдром Дресслера)

• тромбоэмболические осложнения

• хроническая сердечная недостаточность

• аневризма сердца