Болезнь Крона

-хроническое неспецифическое рецидивирующее гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом. Характеризуется трансмуральным сегментарным воспалением, лимфаденитом, образованием язв и рубцов стенки кишки.

Предрасполагающие факторы:

До настоящего времени точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. Среди причин называются наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы.

Классификация:

Под обострением (рецидивом, атакой) БК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания.

Выделяют:

1. Клиническую ремиссию – отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса активности БК <150);

2. Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании;

3. Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков воспаления.

Монреальская классификация БК по локализации поражения:

-терминальный иелит

-колит

-илеоколит

По распространенности поражения выделяют:

Локализованную БК:

-Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки + правый отдел толстой кишки);

-Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки;

Распространенную БК:

-Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения выделяют :

1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

-С фульминантным началом;

-С постепенным началом.

2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);

3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):

-Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);

-Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

Клиническая картина:

-диарея, в том числе с кровью

-боль в животе

-потеря массы тела

-лихорадка

-анемия

-пальпируемый инфильтрат брюшной полости

-кишечная непроходимость

-аноректальные поражения (трещины, свищи, парапроктит)

-внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.)

Диагностика:

• подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС), наличии аппендэктомии в анамнезе, курении и семейном анамнезе;

• подробный физикальный осмотр

• осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия

• обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости)

• тотальная колоноскопия с илеоскопией

• фиброгастродуоденоскопия

• рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (после исключения признаков непроходимости)

• биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

• трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях)

• анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Cl.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита.

• исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор)

• общий анализ мочи.

Диагноз должен быть подтвержден:

• эндоскопическим и морфологическим методом; и/или

• эндоскопическим и рентгенологическим методом.

При необходимости проводят следующие дополнительные исследования:

• МРТ, КТ (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);

• фистулография (при наличии наружных свищей);

• капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур).

• баллонная энтероскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки).

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания:

1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение

2. Прерывистый характер поражения

3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи

4. Фиброз: стриктуры

5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления

6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки

7. Наличие саркоидной гранулемы

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком. Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей. Рентгенологические проявления БК включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

Морфологическими признаками БК служат:

• Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;

• Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);

• Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

• Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

• Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением ;

• Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).

Дифференциальная диагностика проводится с :

• язвенным колитом;

• острыми кишечными инфекциями:

• дизентерией;

• сальмонеллезом;

• кампилобактериозом;

• иерсиниозом;

• амебиазом.

• глистными инвазиями;

• паразитозами;

• антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника

• туберкулезом кишечника;

• системным васкулитом;

• неоплазиями толстой и тонкой кишки;

• дивертикулитом;

• аппендицитом;

• эндометриозом;

• солитарной язвой прямой кишки;

• ишемическим колитом;

• актиномикозом;

• лучевыми поражениями кишечника;

• синдромом раздраженного кишечника.