Паховая грыжа

- патологическое состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки в полость пахового канала; значительно чаще встречается у мужчин.

Предрасполагающие факторы:

- незаращение влагалищного отростка брюшины

- атрофия жировой ткани в области пахового канала при уменьшении массы тела

- ожирение

- врожденное недоразвитие брюшной стенки (недоношенность)

- повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, хронический кашель, чихание, смех)

- беременность

- слабость мышц и связок живота

- запоры

- курение

- истощение

Классификация:

По подвижности грыжевого мешка различают:

• ущемленные:

• эластическое ущемление,

• каловое ущемление,

• Ретроградное ущемление,

• Рихтеровское ущемление;

• Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже;

• не ущемленные паховые грыжи.

По времени развития:

- врожденные (Влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком.)

- приобретенные

Классификация паховых грыж Nyhus:

I тип – косые грыжи при нормальных размерах внутреннего пахового кольца. Обычно они встречаются в детском возрасте и у молодых людей. Грыжевой мешок в данном случае не выходит за пределы пахового канала, а задняя стенка последнего в проекции медиальной паховой ямки абсолютно интактна.

II тип – косые грыжи, имеющие смещённое и расширенное внутреннее паховое кольцо, но не сопровождающиеся выпячиванием задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок при этом может занимать собой весь паховый канал, однако в мошонку не опускается.

III тип делят на три подгруппы:

III А – все прямые паховые грыжи, как малые, так и большие;

III В – косые паховые грыжи с большим, расширенным в диаметре внутренним паховым кольцом. Грыжевой мешок здесь довольно часто находится в мошонке;

III С – бедренные грыжи.

IV тип – рецидивные грыжи:

IV А – прямые паховые;

IV В – косые паховые;

IV С – бедренные;

IV D – сочетанные.

По механизму развития:

Косая грыжа — грыжевое содержимое выходит через семенной канатик, который состоит из семявыводящего протока, кровеносных и лимфатических сосудов и окружен общей оболочкой. Содержимое грыжи располагается внутри семенного канатика. Воротами косой грыжи является внутреннее паховое кольцо. Косая грыжа бывает врожденной и приобретенной.

Прямая грыжа - внутренние органы перемещаются в паховый канал, минуя семенной канатик. Она бывает только приобретенной. Прямая паховая грыжа от косой отличается расположением грыжевого мешка. Он располагается под кожей вне семенного канатика.

Комбинированная паховая грыжа - у пациента имеется несколько отдельных грыжевых мешков на одной стороне, которые не сообщаются между собой. В случае комбинированной грыжи могут сочетаться прямые и косые грыжи.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка.

Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:

• Паховая – грыжа находится в паховом канале, возле его наружного отверстия.

• Канатиковая – грыжа спускается ниже, находится в мошонке, возле семенного канатика, но не спускается до уровня яичка.

• Пахово-мошоночная – грыжа спускается в мошонку, находится рядом с яичком.

Клиническая картина и диагностика:

Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление - в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке пахового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию.

В случае больших паховых грыж у мужчин соответствующая половина мошонки резко увеличена в объёме, кожа её растянута, а половой член уклоняется в противоположную сторону (при гигантских грыжах он вовсе скрывается в складках кожи).

Когда же грыжевое выпячивание располагается выше места проекции наружного отверстия пахового канала, обязательно следует заподозрить околопаховую или межстеночную грыжу. Два выпячивания могут указывать на комбинированную грыжу.

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:

• давность появления выпячивания: с рождения или позднее;

• наличие факта подъема тяжестей, упорного кашля, запоров;

• насколько легко вправляется выпячивание, удается ли это сделать самостоятельно.

• Осмотр и пальпация:

• наличие болезненности при прощупывании (при ущемлении грыжи);

• цвет кожи грыжевого мешка, его консистенция при пальпации;

• вправляемость выпячивания: если не вправляется – через силу не вправлять;

• кашлевая проба: врач через мошонку пальцем находит наружное паховое кольцо и просит пациента покашлять. При наличии паховой грыжи она будет толчкообразно выпячиваться, что почувствует пальцем врач.

• УЗИ мошонки и грыжевого мешка: помощь в оценке структуры содержимого – кишка, большой сальник или яичник, а также способ отличить от других патологий (например, от водянки семенного канатика – скопления жидкости между оболочками семенного канатика в мошонке, которое при пальпации может быть похожим на паховую грыжу).

• Ирригоскопия.

• Консультация хирурга.

Осложнения паховой грыжи:

• ущемление паховой грыжи — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;

• ишемический орхит – воспаление яичка;

• копростаз – застой каловых масс в толстом кишечнике;

• воспаление грыжи.

Дифференциальная диагностика:

• гидроцеле;

• варикоцеле;

• лимфаденит;

• бедренная грыжа;

• киста круглой связки матки.