Парапроктит (параректальный абсцесс)

- острое или хроническое воспаление параректальной (окружающей прямую кишку) клетчатки.

Предрасполагающие факторы:

Этиология:

Возбудителем является в большинстве случаев смешанная микрофлора. Чаше всего обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем. Нередко присутствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим анаэробам.

Пути передачи возбудителя: криптогенный, гематогенный, лимфогенный.

Классификация:

Острый парапроктит:

По этиологии: По локализации инфильтратов: Хронический парапроктит: В зависимости от особенностей анатомических признаков свищей: В зависимости от расположения свищевого внутреннего отверстия: В зависимости от отношения к волокнам сфинктера свищевых волокон: В зависимости от степени сложности свища:

Клиническая картина:

Заболевание обычно начинается остро - возникает озноб, повышается температура тела, появляются боли в области заднего прохода или промежности, которые усиливаются при дефекации и ходьбе; задержка стула. В более редких случаях заболевание развивается постепенно.
При подкожном парапроктите в окружности заднего прохода или промежности видно покраснение кожи, припухлость, а при пальпации в начальных стадиях заболевания в глубине подкожной клетчатки — болезненный инфильтрат, а позднее — флюктуация. Иногда у мужчин наблюдаются затруднения при мочеиспускании или рефлекторная задержка мочи. Отмечаются повышение температуры, часто лейкоцитоз.
При подслизистом парапроктите никаких наружных проявлений заболевания обычно не бывает, а имеются лишь боли при дефекации и общие явления (повышение температуры и др.). При пальцевом исследовании прямой кишки на одной из ее стенок определяются отечность, болезненность, округлое эластичное болезненное опухолевидное образование.
Седалищно-прямокишечный парапроктит начинается с ощущения тяжести, неудобства или тупой боли в глубине промежности, а также при дефекации и мочеиспускании. Иногда возникает рефлекторная задержка мочи. Появляются повышение температуры, ознобы и нарушения общего состояния больного. Местно вначале отмечается лишь небольшая припухлость соответствующей ягодицы, а затем сбоку от заднего прохода появляется более обширный отек тканей ягодицы, болезненный при пальпации. Цвет кожи обычно остается без изменений или отмечается лишь небольшая гиперемия. При ректальном пальцевом исследовании определяется резко болезненный инфильтрат, а в более поздних стадиях — выпячивание в просвет кишки с размягчением в центре.
Тазово-прямокишечный (подбрюшинный) парапроктит является самой тяжелой и трудно распознаваемой формой парапроктитов. Он обычно сочетается с седалищно-прямокишечным парапроктитом. Первоначально пациенты жалуются на чувство тяжести или боли в глубине таза и давление на низ. Местно никаких болезненных проявлений глубокого гнойного процесса, располагающегося выше диафрагмы таза, не отмечается. При ректальном исследовании можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат или выбухание стенки прямой кишки. Общие признаки тяжелой интоксикации (высокая температура, сильные ознобы) резко выражены.
Бессимптомным является и ретрорекральный (позадипрямокишечный) парапроктит, развивающийся в клетчатке позади прямой кишки и вначале характеризующийся лишь небольшими болями в глубине таза, иногда с иррадиацией по ходу седалищного нерва. Лишь при распространении гнойного процесса возникают местные боли.
При всех парапроктитах при пальцевом исследовании прямой кишки определяются глубокие болезненные инфильтраты или гнойники, а иногда и выпячивание стенки кишки. Для того чтобы такое исследование сделать менее болезненным, необходимо, вводя палец в задний проход, надавливать на стенку, противоположную воспалительному очагу, и не задевать выпячивающуюся припухлость. Исследование зеркалами или ректоскопом проводится в редких случаях. Осложнением парапроктита являются хроническое течение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в прямую кишку с образованием долго не заживающих гнойных свищей, требующих, как правило, оперативного лечения при полном формировании свища.

Диагностика:

- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились сильные боли в области анального отверстия, когда они усиливаются, появились ли эти жалобы впервые или беспокоят пациента несколько месяцев (лет)).

- Анализ анамнеза жизни (были ли операции, травмы прямой кишки).

- Осмотр пациента. Как правило, при расположении абсцесса под кожей диагноз не вызывает сомнений. Выявление заболевание усложняется при глубоком расположении абсцесса (за прямой кишкой, глубоко в толще клетчатки малого таза). В связи с выраженной болезненностью исследование прямой кишки не всегда проводят или проводят непосредственно перед операцией под наркозом.

- Фистулография — рентгенологическое исследование свищевого хода после заполнения его рентгеноконтрастным веществом. Метод диагностики свищей, который позволяет оценить протяженность свищевого хода, выявить место выхода в различные органы.

- Ректороманоскопия

- Зондирование свища - определить направление свища, его положение по отношению к стенке прямой кишки; определить протяженность и характер внутреннего рельефа свищевого хода; обнаружить дополнительные ответвления и полости.

- Ультразвуковое исследование (УЗИ с применением ректального датчика) области промежности — позволяет оценить размеры и расположение абсцесса.

- Общий анализ крови — позволяет выявить изменения воспалительного характера: повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика: