Простатит

Застой секрета в ацинусах, возникающий при дизритмии и дискомфорте половой жизни, а также на фоне рубцового процесса в выводных протоках желез предстательной железы после перенесенного уретрита, может способствовать возникновению простатита. Важную роль в развитии и поддержании воспаления в предстательной железе играют аутоиммунные процессы. Антитела против ткани предстательной железы возникают при нарушении оттока секрета из фолликулов. Объясняется это тем, что застаивающийся секрет всасывается в сосудистое русло и обеспечивает антигенное раздражение. Дистрофические изменения в предстательной железе при гормональных нарушениях могут приводить к возникновению простатита. Секрет предстательной железы обладает бактерицидными свойствами. Инфекционный процесс в предстательной железе возникает вторично на фоне морфологических изменений или нарушения функции предстательной железы. Бактериальный простатит может начинаться вследствие проникновения возбудителей уретрита в железу (восходящий каналикулярный путь). Этот путь инфицирования предстательной железы отмечается и при катетеризации мочевого пузыря или бужировании уретры. Бактерии могут попасть в предстательную железу гематогенно из различных воспалительных очагов (ангина, гайморит, пневмония, кариес и др.) или лимфогенно при воспалении соседних с предстательной железой органов (проктит, цистит, эпидидимит, орхит, тромбофлебит геморроидальных вен). Бактериальный простатит чаще всего вызывают грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus mirabilis), а также энтерококки (Streptococcus fecalis), коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Иногда возбудителями простатита являются хламидии, микоплазмы и трихомонады.

Классификация:

Классификация простатита Национального института здоровья (NIH)

Категория	Название и описание
I	Острый бактериальный простатит
II	Хронический бактериальный простатит
III	Хронический абактериальный простатит – синдром хронической тазовой боли (СХТБ)
А.	Воспалительный СХТБ (наличие лейкоцитов в семенной жидкости/ секрете предстательной железы/ 3-й порции мочи)
В.	Невоспалительный СХТБ (отсутствие лейкоцитов в семенной жидкости/секрете простаты/3-й порции мочи)
IV	Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический простатит)

Категория I

Острый бактериальный простатит это острое инфекционное воспаление предстательной железы со всеми признаками воспаления простаты (повышенное количество лейкоцитов в моче, наличие бактерий в моче) и общими признаками серьезной инфекции (повышение температуры тела, симптомы интоксикации).

Категория II

Хронический бактериальный простатит характеризуется наличием соответствующих симптомов с одной стороны, и наличием повышенного количества лейкоцитов и бактерий в секрете простаты, эякуляте и моче, полученной после массажа простаты.

Категория III

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) ведущим клиническим симптомом является болевой синдром на протяжении более 3 месяцев при отсутствии патогенных микроорганизмов в секрете простаты, эякуляте и моче, полученной после массажа простаты. Критерием разделения на III III B является наличие повышенного количества лейкоцитов

Категория III A

Воспалительный синдром хронической тазовой боли характеризуется наличием болевого синдрома и симптомов простатита, при этом отмечается повышенное количество лейкоцитов в секрете предстательной железы, эякуляте и порции мочи, после массажа простаты, патогенные микроорганизмы стандартными методами не выявляются в указанных образцах.

Категория III B

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли характеризуется наличием болевого синдрома и симптомами простатита, при этом отсутствует повышение количества лейкоцитов и не выявляются стандартными методами патогенные микроорганизмы в секрете простаты, эякуляте и моче, полученной после массажа простаты.

Категория IV

Бессимптомный воспалительный простатит отсутствие характерных для простатита симптомов, заболевание выявляется случайно при гистологическом исследовании образцов ткани простаты, полученной в связи с по другим причинам (например проведение биопсии простаты в связи с повышением уровня ПСА (простатического специфического антигена).

Клиническая картина:

Острый простатит

Формы острого простатита:

-катаральный

-фолликулярный

-паренхиматозный

-абсцесс предстательной железы Абсцесс предстательной железы может осложнять острый паренхиматозный простатит или возникать первично, минуя стадии развития острого простатита. Парапростатическая флегмона и острый тромбофлебит тазовых вен - осложнения абсцесса предстательной железы или острого паренхиматозного простатита.

Острый катаральный простатит - воспаление слизистой и подслизистой оболочек выводных протоков ацинусов. Симптомы заболевания могут быть слабо выраженными. Болевые ощущения иногда отсутствуют. Больной испытывает чувство тяжести в промежности, особенно когда сидит. Отмечается незначительное учащение мочеиспускания. Температура тела субфебрильная или нормальная. Общее состояние удовлетворительное. Через две недели при катаральном простатите может наступить спонтанное выздоровление. При неблагоприятном течении катаральный простатит переходит в фолликулярный.

При фолликулярном простатите происходит поражение отдельных ацинусов предстательной железы. Общие симптомы проявляются остро. Температура тела 38°С и выше, наблюдаются ознобы. Больные жалуются на выраженные ноющие боли в промежности с распространением на головку полового члена и задний проход. Возможны болевые ощущения во время акта дефекации. Мочеиспускание учащенное и болезненное, иногда становится затрудненным. Если лечение начато своевременно и проводится правильно, а пациент соблюдает все предписания врача, то к 7-10-м суткам заболевания температура тела нормализуется, боли стихают, мочеиспускание полностью восстанавливается. При поздно начатом лечении и несоблюдении рекомендованного врачом режима возможен переход в следующую стадию заболевания - паренхиматозную.

Паренхиматозный простатит - тяжелое заболевание, при котором воспалительный процесс распространяется диффузно почти на все ацинусы предстательной железы и носит тотальный, гнойный характер. Клетки выводных протоков отекают, просвет протоков закупорен гноем и слизью, гнойный секрет ацинусов почти не опорожняется по выводным протокам в задний отдел мочеиспускательного канала. Поражение не ограничивается только ацинусами и выводными протоками, а распространяется на межуточную ткань. Предстательная железа из-за резкого отека увеличивается, становится напряженной, что вызывает значительную боль. Общее состояние больного тяжелое. Температура тела 38-40°С, а иногда и выше, возникает озноб, резко выражены слабость, жажда, отсутствует аппетит. Выраженные боли в промежности усиливаются при мочеиспускании и дефекации. Боль может локализоваться в прямой кишке, у некоторых мужчин появляется ощущение там инородного тела. Быстро наступает затруднение при мочеиспускании, у некоторых пациентов - острая задержка мочеиспускания. Одновременно может наступить задержка стула и отхождения газов, так как из-за воспалительного отека предстательная железа значительно увеличивается и вдается в просвет прямой кишки. Если дефекация сохраняется, то она становится крайне трудной и резко болезненной. Появляются боли в животе. Воспалительный процесс при паренхиматозном простатите может распространиться на жировую клетчатку в малом тазу. При этом общее состояние больного ухудшается, возникают тянущие боли внизу живота и в прямой кишке, иногда носящие пульсирующий характер.

Абсцесс предстательной железы протекает как тяжелое септическое заболевание. Резко выражена слабость. Сознание нарушено, иногда отмечается бред. Температура тела повышена до 40°С. Все симптомы, характерные для паренхиматозного простатита, при абсцессе предстательной железы более выражены. Однако на фоне уже имеющихся симптомов, отмечается усиление боли с односторонней иррадиацией. Чаще, чем при паренхиматозном простатите, наблюдается задержка мочи. Выделяют две стадии этой формы заболевания: первая - активное формирование абсцесса с выраженными болями в промежности, иррадиирующими в крестец, внутреннюю поверхность бедер, прямую кишку, с высокой температурой тела; во второй стадии наступает отграничение гнойного очага, состояние улучшается, стихают боли, пациент чувствует себя как бы выздоравливающим. Однако, гнойник остается, и он может прорваться в окружающую клетчатку, с распространением на все органы таза и развитием парапростатической флегмоны. Если при абсцессе предстательной железы своевременно не выполнить оперативное вмешательство, то возможны бактериемический шок и уросепсис.

Хронический простатит

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы хронического простатита разнообразны. Их можно разделить на четыре группы: боль, нарушения акта мочеиспускания, ухудшение половой функции, психовегетативные расстройства. Боль относится к числу наиболее частых симптомов хронического простатита. В зависимости от обстоятельств возникновения она может быть связана с мочеиспусканием, эякуляцией или возникать в покое. Наиболее часто, примерно у 80 % больных с хроническим простатитом, возникает боль в покое, что может быть объяснено механическим (вследствие отека предстательной железы и застоя секрета в ацинусах) и химическим (вследствие влияния продуктов воспаления) воздействием на нервные структуры предстательной железы. Интенсивность боли в покое может быть разной - от ощущения тяжести до весьма сильной, требующей приема анальгетиков. Боль в покое при хроническом простатите имеет разнообразную локализацию, в том числе у одного и того же пациента. Она может иррадиировать в область промежности, крестца, яичка, полового члена, прямой кишки.

Болезненность при мочеиспускании обусловлена наличием воспалительного процесса в семенном бугорке, заднем отделе уретры или шейке мочевого пузыря. В зависимости от этого болезненные ощущения могут быть сосредоточены у наружного отверстия мочеиспускательного канала, в промежности или позадилонной области. Боль при мочеиспускании может иррадиировать в яички. Появление боли во время эрекции связано с активным кровенаполнением предстательной железы, болезненная эякуляция отмечается при выраженном воспалении семенного бугорка и распространении воспалительного процесса на устья семявыбрасывающих протоков. Боль после эякуляции может быть объяснена воздействием на слизистую оболочку семенного бугорка секрета предстательной железы, содержащего продукты воспаления. Расстройства мочеиспускания при хроническом простатите у одних больных проявляются учащенным мочеиспусканием, у других отмечаются затрудненное мочеиспускание и вялая струя мочи. Бывает, что учащение мочеиспускания возникает только ночью. Некоторые пациенты жалуются на внезапно возникающие неукротимые позывы на мочеиспускание.

Болезненность во время мочеиспускания появляется при наличии сопутствующего хронического воспаления мочеиспускательного канала. Эти симптомы могут быть выражены в разной степени. Пациенты с хроническим простатитом жалуются на различные нарушения половой функции. У части больных нарушения половой функции могут сопутствовать другим симптомам хронического простатита, у других половые расстройства возникают через несколько лет после начала заболевания. Больные начинают отмечать преждевременное семяизвержение при нормальной эрекции. Наибольшее беспокойство многих пациентов вызывает ослабление или болезненность эрекции. Нейровегетативные расстройства у пациентов с хроническим простатитом проявляются усилением потоотделения, нарушением ночного сна, быстрой утомляемостью и сонливостью днем, раздражительностью, снижением работоспособности.

На фоне воспалительного процесса в предстательной железе происходит сначала частичное, а затем и полное замещение паренхимы органа коллагеновыми волокнами. Клинические проявления склероза предстательной железы многообразны и складываются из ряда симптомов. Практически все больные жалуются на изменения акта мочеиспускания, такие как истончение струи мочи, удлинение акта мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Треть больных склерозом предстательной железы беспокоят боли тупого характера с локализацией, характерной для хронического простатита (над лоном, в промежности, в яичках, в прямой кишке).

Для оценки активности воспалительного процесса в предстательной железе выделяют три фазы активности хронического простатита: активную, латентную и ремиссии. Для стадии ремиссии характерно отсутствие каких-либо клинических признаков заболевания. При активной фазе хронического простатита отмечается усиление всех симптомов заболевания, в предстательной железе могут развиваться изменения, характерные для фолликулярного или паренхиматозного простатита.

Диагностика:

острого простатита основывается, прежде всего, на данных анамнеза, жалобах больного, пальцевом ректальном и ультразвуковом исследованиях предстательной железы. Пальцевое исследование предстательной железы следует проводить осторожно. Предстательная железа увеличена, резко болезненна при пальпации. В начальной стадии абсцесса в напряженной доле можно определить пальцем болезненность, позже - флюктуацию. При вовлечении в воспалительный процесс парапростатической клетчатки границы предстательной железы не определяются, контуры сглажены. Большую роль в диагностике абсцесса предстательной железы играет трансректальное УЗИ. Абсцесс при УЗИ определяется в виде расположенного в предстательной железе эхонегативного неоднородного образования овальной формы. Дифференцировать острый простатит необходимо, прежде всего, от острых воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Обследование при подозрении на хронический простатит должно осуществляться комплексно. Начинать обследование необходимо со сбора жалоб, анамнеза болезни и жизни, исследования наружных половых органов. Правильно собранный анамнез и правильная интерпретация жалоб больного оказывают существенную помощь в диагностике хронического простатита. Для объективизации и количественной оценки симптомов хронического простатита используют различные шкалы оценки проявлений заболевания. На возможные изменения психоэмоционального статуса больного с хроническим простатитом врач должен обращать особое внимание. Затем выполняется пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков через прямую кишку. Этот метод достаточно информативен и не вызывает осложнений; кроме того, одновременно можно получить секрет железы для исследований и выполнить лечебный массаж. При пальпации предстательной железы у пациентов с хроническим простатитом можно выявить характерные для этой болезни признаки: увеличение или уменьшение размеров одной или обеих долей железы, тотальную или локальную болезненность, тестоватую консистенцию, снижение тонуса или даже дряблость, уплотнение всей железы или отдельных ее участков. Нельзя не обратить внимание на полиморфность ощущаемых пальцем изменений размеров, формы, консистенции отдельных участков и общего тонуса предстательной железы, считающуюся характерной для хронического простатита. При длительном течении заболевания предстательная железа приобретает почти хрящевидную консистенцию, что характерно и для ее склероза. И. Ф. Юнда в 1987 г. описал «симптом серпа», выявляемый у больных с хроническим простатитом и связанный, главным образом, с изменением консистенции железы в результате ее атонии. При этом симптоме железа у ее границ представляется более уплотненной по сравнению с центральной частью. Одним из основных лабораторных тестов для диагностики хронического простатита является исследование секрета предстательной железы. Рекомендуются одновременные микроскопическое и бактериологическое исследования секрета предстательной железы и трех порций мочи, полученных при трехстаканной пробе. Диагноз хронического простатита ставится при увеличении количества лейкоцитов в секрете предстательной железы или увеличении количества лейкоцитов в третьей порции при их отсутствии в первой и во второй порциях мочи. Для распознавания хронического простатита учитывают и другие изменения секрета предстательной железы, возникающие при воспалении в ней: сдвиг рН в щелочную сторону, изменение биохимического состава и белкового спектра, увеличение количества активных лейкоцитов, макрофагов и уменьшение содержания лецитиновых зерен, появление макрофагов, содержащих жировые включения. Бактериологическое исследование секрета предстательной железы позволяет дифференцировать бактериальный и абактериальный простатит. Для выявления микоплазменной, хламидийной, вирусной инфекции у больных с хроническим простатитом используют бактериологические, бактериоскопические и серологические методы.

Важный метод обследования пациентов с хроническим простатитом - исследование эякулята. В эякуляте этих больных повышено содержание лейкоцитов, эритроцитов и бактерий. Одновременно можно определить количество сперматозоидов и их подвижность, количество лимонной кислоты и фруктозы. Для диагностики хронического простатита используется УЗИ предстательной железы, УЗИ позволяет оценить размеры и объем предстательной железы, ее эхогенность, а в сочетании с цветовой допплерографией - и состояние микроциркуляции этого органа. В настоящее время применяют четыре методики УЗИ предстательной железы: трансабдоминальную, трансперинеальную, трансректальную и трансуретральную, при этом наиболее информативным признано трансректальное исследование предстательной железы. Один из наиболее часто встречающихся ультразвуковых признаков хронического простатита - неоднородность эхоструктуры предстательной железы; другой признак - наличие на эхограммах четких гиперэхогенных участков, значительно отличающихся по акустическим свойствам от паренхимы органа. Эти участки представляют собой полости, заполненные амилоидоподобным содержимым. Кроме гиперэхогенных образований, в предстательной железе при хроническом простатите имеются диффузные уплотнения, которые характеризуются эхопозитивной зоной без четких границ на фоне однородной эхоструктуры железы. Эти диффузные уплотнения разной интенсивности представляют собой разрастания соединительной ткани (склероз) с участками пролиферации. Гипоэхогенные участки выявляются в ткани предстательной железы при активизации воспалительного процесса. У некоторых больных с хроническим простатитом предстательная железа может быть увеличенной, измененной формы, асимметричной, с неровными или смазанными контурами.